Стоматология детского возраста - Персин9 / Раздел 09. Врожденные пороки развития лица, челюстей и зубов / 9.4.1.1. Хирургическое лечение врожденной расщелины верхней губы (хейлопластика)

Возрастные показания к пластике верхней губы. Срок проведения хейлопластики у ребенка с врожденной расщелиной верхней губы до сих пор точно не установлен.

На решение этого вопроса влия­ют:

• соматическое состояние ребенка, наличие у него сопутствующих за­болеваний, скорость их лечения, достижение либо соматического здоровья, соответствующего ре­бенку аналогичного возраста, имеющего нормальные парамет­ры анатомо-физиологического развития — массы тела, уровня гемоглобина, психомоторного развития, либо стойкой ремиссии при сопутствующих заболеваниях. Опыт показывает, что для ре­шения этих задач педиатр и дру­гие специалисты, занимающие­ся подготовкой такого ребенка к плановому хирургическому ле­чению, затрачивают не менее 3— 4 мес;

• анатомо-топографический вари­ант расщелины, ее протяжен­ность, характер и глубина анато­мических нарушений, ибо это определяет выбор среди извест­ных многочисленных методов хейлопластики; учитываются объ­ем, сложность метода, длитель­ность операции, состоятельность тканей, необходимость проведе­ния ортодонтического лечения новорожденного;

• необходимость ортодонтической коррекции, в которой нуждаются все дети, имеющие полную одно- или двустороннюю расщелину губы, сочетающуюся с расщели­ной неба. Ортодонтическое лече­ние наиболее эффективно, если проводится с рождения ребенка; его продолжительность не менее 3—4 мес; за этот период достига­ется исправление расположения расщепленной альвеолярной час­ти верхней челюсти, улучшается положение кожно-хрящевого от­дела носа, миодинамическое по­ложение мышц, что существенно влияет на качество хейлопласти­ки. Отклонение в соматическом состоянии здоровья ребенка не является противопоказанием для проведения раннего ортодонтиче­ского лечения.

В настоящее время имеется четко выраженная тенденция к раннему проведению пластики верхней гу­бы. Такой подход сокращает пери­од дезадаптации ребенка, снижает или устраняет «груз» инвалидности, создает равные условия во всех сферах дальнейшей жизни ребенка, что очень важно. Любой вариант пластики верхней губы относится к сложнейшим реконструктивно-восстановительным операциям, требующим специаль-ной подготов­ки хирурга, обеспечения соответст­вующего анестезиологического по­собия и послеоперационного ухода. Эти операции целесообразно про­водить только в условиях специали­зированных детских челюстно-лицевых стационаров.

Существует также мнение о про­ведении ранних, щадящих опера­ций в объеме первичной хейлоринопластики и первичной ринохейлопластики, сочетающейся с гна-топластикой (Б.Н. Давыдов), периостопластикой (Л.В. Агеева). По данным этих авторов, в последую­щем значительно сокращается чис­ло детей, нуждающихся в проведе­нии вторичной ринохейлопластики. Следовательно, тенденция настоя­щего времени может быть опреде­лена как расширение объема опера­тивного вмешательства, выполне­ние его щадящим способом и в раннем возрасте.

Любой вариант реконструктивно-восстановительной операции на верхней губе при любом варианте расщелины может проводиться с рождения ребенка, но вмешатель­ство должно быть обосновано спе­циальными показаниями (чаще это социальные показания). Начиная с 3—6 мес и до конца первого года жизни хейлопластика должна быть выполнена в полном объеме. Мно­гие авторы считают оптимальным возраст 5—6 мес. Все виды пласти­ки губы выполняются в один этап. Есть точка зрения (Л.К. Губина), что предшествовать хейлопластике должна губная адгезия, которая по­ложительно влияет на расположе­ние расщепленной альвеолярной части верхней челюсти, создает лучшие условия вскармливания ре­бенка. Губная адгезия проводится на первом месяце жизни, а основ­ная операция также в возрасте по­сле 3—6 мес первого года жизни ре­бенка.

Противопоказаниями к ранней пластике губы у ребенка служат сопутствующие врожденные пороки развития, родовая травма, постнатальная энцефалопатия, анемия, гипотрофия. В этих случаях хейлопластику выполняют позднее — при достижении ремиссии.

Результаты операций у новорож­денных хуже, чем после пластики губы, проведенной в более позднем возрасте. Оптимальным для плас­тики губы является возраст после 3—6 мес.

Пластика верхней губы при одно­сторонней расщелине (см. рис. 9.5). Для восстановления правильной анатомической формы и полноцен­ной функции губы необходимо: 1) устранить расщелину; 2) удли­нить верхнюю губу; 3) исправить форму носа. Методы пластики губы, которыми пользуются хирур­ги-стоматологи, можно разделить на три группы в зависимости от формы разрезов на коже губы. К первой группе относятся так на­зываемые линейные методы Евдо­кимова, Лимберга, Милларда. Эти методы различаются способом фор­мирования преддверия носа при полных расщелинах губы. Преиму­ществом линейного метода являет­ся эстетичность линии рубца, сов­падающей с границей фильтрума. Однако указанные методы не всегда позволяют получить достаточное удлинение губы, необходимое при широких полных расщелинах. Бо­лее часто из линейных методов ис­пользуют метод Милларда.

Во вторую группу объединены предложенные Теннисоном (1952) и Л.В. Обуховой (1955) методы, в основу которых положено переме­щение на коже нижней трети губы треугольных кожных лоскутов с раз­личной величиной углов (схема 9.3). Они позволяют удлинить губу, вос­становить миодинамическое рав­новесие мышечного слоя верхней губы, сместить в более правильное положение крыло носа, четко пла­нировать операцию. Недостатком является необходимость пересечения линии фильтрума в попереч­ном направлении. Такое направле­ние послеоперационного рубца сни­жает эстетический результат опера­ции.

Схема 9.3. Этапы пластики верхней губы при односторонней врожденной расще­лине

а — NN1, M и BDCA — линии разрезов для выкраивания лоскутов; б — N, MA, NBC и MD — сопоставление тканей верхней губы; в — NB, MA, MC, D — сформированная верх­няя губа.

При полной расщелине губы и неполной, сопровождающейся де­формацией кожно-хрящевого отде­ла носа, хороший анатомический и функциональный эффект достига­ется сочетанием одного из описан­ных методов второй группы с мето­дом Лимберга. Такое сочетание двух методов с некоторыми допол­нительными приемами использует­ся в клинике нашей кафедры и по­зволяет получить хороший косме­тический и функциональный ре­зультат у ребенка любого возраста.

К третьей группе относятся мето­ды Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962), при которых удлинение губы достигается перемещением че­тырехугольного лоскута, выкраива­емого на малом фрагменте губы.

Все используемые методы хейлопластики позволяют: сформиро­вать верхнюю губу, создать все ее анатомические параметры, сопо­ставить мышцы в положении мио-динамического равновесия, сфор­мировать верхний свод преддверия рта, но не предусматривают исп­равления кожно-хрящевого отдела носа, что откладывается до 12— 16 лет. Первичная ринохейлопластика патогенетически обоснована и разработана Р.Д. Новоселовым (схема 9.4). В основу этой опера­ции положены все элементы устра­нения расщелины верхней губы (хейлопластика) и при этом расши­рен объем коррекции положения носовых мышц, щадящего исправ­ления положения хрящей носа без нарушения целости ножек большо­го крыльного хряща. При этой операции тщательно отделяется круговая мышца на всех участках, что в процессе ушивания тканей позволяет создать правильную форму крыльев и кончика носа, устранить дефицит слизистой обо­лочки и сформировать дно носа и носовой ход, анатомически точно сопоставить ткани губы. Предло­жено несколько модификаций этой операции. По данным многих ав­торов, после этой операции число больных, нуждающихся во вторич­ной ринохейлопластике, сокраща­ется. Рекомендуемый возраст ее проведения 6—8-й месяц первого года жизни ребенка.

Пластика верхней губы при врож­денной двусторонней расщелине (рис. 9.6). При врожденной двусто­ронней расщелине анатомические нарушения характеризуются более глубокими изменениями в связи с наличием трех фрагментов губы, расщеплением альвеолярной части также на три фрагмента и неста­бильным смещением кпереди и книзу среднего фрагмента (межче­люстной кости). Выбор метода хейлопластики, проведение ее в один или два этапа зависят от глубины анатомических изменений. Не от­рицая возможности одноэтапного лечения, включая методику первич­ной ринохейлопластики [Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., 1997; Щегло­ва А.П., 1998], мы считаем, что ос­нованиями для двухэтапного лече­ния являются наличие широкой расщелины с каждой стороны, не­доразвитие среднего фрагмента гу­бы (filtrum) и значительное смеще­ние кпереди и книзу межчелюстной кости.

Схема 9.4. Ринохейлопластика по Новоселову [Безруков В.М. и др., 2000]

1—3 — точки изгиба линии «лука Купидона»; 5, 7, 8 — рассечение тканей для доступа к пе­регородке носа, перемещения перегородки и крыла; 4, 10, 9 — определение и образование треугольного лоскута; 3—6 — место введения лоскута 4, 10, 9; 11 — 15 — разрезы для выкраи­вания лоскутов, формирующих овал уплощенного крыла носа.

Этапность (а, б) обеспечивает постановку перегородки и крыла, сопоставление фрагментов, ушивание в положении миодинамического расположения мышцы губы.

Н е всегда одномоментная плас­тика двусторонней расщелины верхней губы у детей с расщелиной альвеолярного отростка и неба по­зволяет получить высокий функци­ональный и эстетический результат. Верхняя губа получается непра­вильной анатомической формы, малоподвижная, спаянная рубцами с поверхностью межчелюстной кос­ти. Впоследствии из-за отсутствия преддверия рта у таких детей за­трудняется ортодонтическое лече­ние.

Рис. 9.6. Врожденная полная двусто­ронняя расщелина верхней губы.

На кафедре стоматологии детско­го возраста ММСИ был разработан двухэтапный метод (схема 9.5) пла­стики верхней губы, в основу кото­рого положены элементы несколь­ких методов. Разрезы на коже губы делают по методу Лимберга—Теннисона, преддверие рта формируют по способу, предложенному груп­пой американских хирургов. При полных расщелинах на боковом фрагменте губы выкраивают треугольные лоскуты по описанной методике Лимберга и Обуховой. На первом этапе операции закрывают расщелину только с одной стороны. Другую сторону расщелины закры­вают через 2—2,5 мес. Эта методи­ка позволяет получить хороший эс­тетический и функциональный ре­зультат.

Схема 9.5. Этапы операции при двусторонней расщелине верхней губы

I — этап формирования одной стороны; II — этап формирования второй стороны через 2-3 мес (см. схему 9.3).

Окончательный эффект операции определяется отдаленными ре­зультатами. Неглубокое рубцовое преддверие рта следует рассмат­ривать как послеоперационное осложнение. Рубцы губы оказывают избыточное давление на аль­веолярный отросток, вызывая с годами уплощение переднего от­дела альвеолярной части верхней челюсти.

Тяжелые деформации верхней челюсти вызываются Рубцовыми изменениями тканей губы у детей с полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Плохо сформированное, не­глубокое преддверие рта не позво­ляет проводить ортодонтическое лечение и требует дополнительных оперативных вмешательств. При неполноценном верхнем своде преддверия после хейлопластики нарушается функция верхней губы, затрудняется артикуляция звуков, усугубляются вторичные деформа­ции костей лица (средней зоны), создаются условия для развития за­болеваний пародонта.

Послеоперационный уход за ре­бенком. Линию швов на губе во из­бежание мацерации кожи оставляют без повязок. Кормить ребенка начи­нают через 2—3 ч после наркоза. До снятия швов кормить лучше с ло­жечки, после снятия швов ребенка можно прикладывать к груди матери или кормить с помощью соски.

Для предупреждения воспалите­льных явлений по показаниям на­значают антибиотики (внутримы­шечно), ежедневно проводят туалет раны (обработка линии швов спир­том). Швы снимают на 6—7-е сутки после операции. Чем раньше сняты швы, тем косметичнее рубец.